▎ 사건개요

의뢰인은 2021년 '우측 슬관절염, 좌측 슬관절염'을 업무상 재해로 인정받고 2022년까지 요양한 분입니다. 그러나 요양을 마친 뒤에도 좌측 무릎 통증이 지속되어 여러 약물이나 주사제 투약 등 보전적 치료를 받았으나 호전되지 않아 결국 '좌측 슬관절 인공관절 치환술'을 시행받았습니다. 이에 대하여 의뢰인은 근로복지공단에 재요양을 신청하였습니다.

그러나 공단에서는 '상기환자 X-ray 상 K-L grade 2 정도로 판단되어 인공관절전치환술을 요할 기준에 미치지 못할 것으로 사료되어 신청 재요양은 불인정'이라는 자문의 소견을 이유로 재요양 불승인 처분을 내렸습니다.

이에 의뢰인은 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각당하였고, 결국 [재요양 불승인 처분 취소 소송] 제기에 이른 사건입니다.


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▎ 본 사건의 특징
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근로복지공단에서는 건강보험심사평가원 인공슬관절 전치환술 인정기준상 슬관절염의 정도인 K-L grade가 3 이상에 해당하여야 한다는 이유로 불승인을 결정했습니다.

따라서 이 사건의 핵심은 의뢰인이 좌측 무릎이 실질적으로 인공관절치환술이 필요한 상태임을 입증하는 것입니다.​



▎ 결과
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법무법인 사람앤스마트는 '①보존적 치료에도 증상 호전 없었으며, ②x-ray상 관절염 K-L grade 3에 해당되어지며, ③MRI 판독상에서도 대퇴부 내과부 및 경골내측 고평부 연골연화증 3기에 해당하는 소견보여 인공관절시행기준에 충족된다'라고 한 주치의 소견을 토대로, 의뢰인의 좌측 무릎 관절염이 치유 당시보다 악화되어 슬관절 인공관절치환술이 필요한 상태이고, 따라서 <산업재해보상보험법>이 정하는 재요양 요건을 충족함을 주장하였습니다.

또한 공단이 불승인 처분의 근거로 제시한 건강보험심사평가원 기준(K-L grade 등급)은 건강보험 적용 여부를 판단할 수 있는 기준에 불과하며, 재요양 승인 여부는 의학적·개별적 판단으로 결정된다는 점을 지적했습니다. 따라서 공단이 해당 기준만에 의존해 내린 불승인 처분은 위법함을 강조했습니다.

주장에 대한 객관적 입증을 위해 진료기록감정을 진행한 결과, 감정의는 '퇴행성 관절염의 grade가 3~4단계로 평가되지 않는 상황이더라도 보존적 치료를 충분히 하였음에도 불구하고 통증조절이 되지 않았다면 인공관절전치환술은 좋은 옵션이 될 수 있는 치료이다'라는 소견을 밝혔습니다.


그 결과, 법원은 법무법인 사람앤스마트의 주장을 받아들여, 승소에 준하는 재요양 불승인 처분 [취소] 조정권고안을 제시하였습니다.
그에 따라 근로복지공단은 '좌측 슬관절 인공관절 치환술'에 대한 재요양 승인 결정을 내렸습니다.



▎ 사건 담당 변호사

박성민 변호사　대한변호사협회 등록 『산재』,『손해배상』 전문변호사,　국방부 지뢰피해자 및 유족 여부 심사 실무위원회 위원